FICHA DE INSCRIÇÃO DO 1º Encontro Natalense de Gestalt-Terapia: Gestalt, Aqui e Agora, na Cidade do Sol

Queridos, segue a ficha de inscrição do nosso Encontro:

Nome completo:							Nascimento: ______/_______/_________
RG:				CPF:			CRP:
Endereço:				Bairro:			Cidade:
Estado:	Cel.:				Fixo/ Fax:		E-mail:
Categoria: [     ]Psicólogo       [    ]Professor       [     ]Aluno Graduação        [     ]Aluno Pós-Graduação   [     ]Outro Profissional
Área de atuação:						Obs.:
Submissão de Trabalho: [      ] Sim     [      ] Não			Tipo de Trabalho: [     ] Oficina    [     ] Dialogando sobre     [     ] Vivência Artística/ Cine-Debate
Curso pré-congresso: [    ] 1) Holismo, Ecologia e Espiritualidade em Gestalt-Terapia  (Jorge Ponciano Ribeiro-DF)  Cursos congresso:      [     ] 2) Introdução à Gestalt-Terapia, Teoria e Prática (Hugo Elídio-RJ) /  [     ] 3) Transtornos de Ansiedade numa Perspectiva Fenomenológica (Silvério Karwowski-CE)   Mini-Curso [     ] 4) Técnicas e Experimentos em Gestalt-Terapia* (Álvaro Moura-PE)
Valor Pago: Obs.:		Data: ____/____/2011				Forma de Pagamento: [      ] Depósito         [      ] Dinheiro  [      ]Cheque             [      ] Outra  _______________________________
Informações Adicionais:

1. Favor enviar esta ficha de inscrição preenchida e comprovante de depósito 
2. Caixa Econômica Federal: Agência: 3242 operação: 013  Conta-poupança: n° 8432-4 Titular 1: Tatiana Filizola Dantas Carneiro e Titular 2: Monique Elali 
3. Enviar para o E-mail: gestaltando@gmail.com 
4. Os alunos de graduação e pós-graduação devem apresentar o comprovante de matrícula do ano em curso.
5.  Os inscritos receberão Certificados.
6. Qualquer dúvida, entrar em contato pelo E-mail, ou telefones 
7. Em Natal: Carol (84) 9927-0011  Isabel (84) 8862-2903  Tatiana (84) 8749-5638   Darliane (84) 8848-7374  (84) 9904-7333  
8. Em Recife: Álvaro (81) 9614-3216
9. Em João PEssoa: Bianca (83) 9145-1097

Atenciosamente,

A Equipe de Organização do Evento.